1.Nom en chinois

2.Nom porté antérieurement

Photo

3.Nom de famille                             

Prénom

4.Sexe

5.Date de naissance

Année

Mois

Jour

6.Lieu de naissance

7.Nationalité actuelle

8.Nationalité d'origine

9.Profession et employer                                                            

Tel:

10.Adresse du domicile

Tel:

11.Type du passeport: Diplomatique ?   Service(Officiel) ?    Ordinaire ?   Autres(précisez lequel)

N°.                                                           Expire le                                            Délivré par

12.Motif du séjour et destination précise en Chine

13.Personne ou société /organisation à visiter en Chine, nom(s), adresse et numéro de téléphone

14.Date d'entrée prévue:      Année                               Mois                                 Jour

15.Nombre d'entrée sollicité :        une  ?               Double ?              Multiple ?       

     Durée de chaque séjour

16.Avez-vous déjà présenté des demandes de visa?           Oui  ?                            Non  ?

17.Votre demande a été refusée une fois?           Oui   ?                            Non  ?

Si oui, précisez la date et le lieu de ce refus_______________________________________________

18.Personnes accompagnant et utilisant le même passeport

Nom et prénom                                   Date de naissance                          Relations avec le demandeur

_____________________                 ___________________               _______________________

19.Je certifie que les déclarations ci-dessus sont exactes et complètes et qu'elles engagent toute ma responsabilité.

          Année             Mois                Jour                            Signature